1. Почему кровотечение стоит первым в MARCH

В алгоритме MARCH первая буква — M: Massive Hemorrhage, то есть массивное, угрожающее жизни кровотечение.

Причина проста: при повреждении крупных сосудов человек может потерять опасный объём крови за очень короткое время. Поэтому такое кровотечение необходимо обнаружить и остановить до перехода к менее срочным повреждениям.

Именно поэтому уже на этапе первичной оценки мы задавали вопрос:

Есть ли массивное наружное кровотечение?

В актуальных рекомендациях TCCC от мая 2026 года после перехода к тактической помощи в относительно безопасной обстановке первым медицинским приоритетом также остаётся поиск ранее не выявленных источников массивного кровотечения и их остановка.

Главный принцип этого блока:

Нашёл угрожающее жизни кровотечение — сначала останови его, затем продолжай осмотр.

2. Как понять, что кровотечение опасно

В реальной ситуации не нужно тратить время на попытку точно определить, артериальное кровотечение перед вами или венозное.

Для первой помощи важнее другой вопрос:

угрожает ли кровотечение жизни пострадавшего?

На серьёзное наружное кровотечение могут указывать:

1. интенсивное или непрекращающееся истечение крови;
2. быстрое образование большого количества крови рядом с пострадавшим;
3. одежда или экипировка, быстро пропитывающаяся кровью;
4. кровотечение, которое не прекращается самостоятельно;
5. частичный или полный отрыв конечности;
6. несколько ранений одной области;
7. быстрое ухудшение состояния пострадавшего;
8. выраженная слабость, заторможенность или изменение сознания после кровопотери.

Не следует ориентироваться только на цвет крови или пытаться определить конкретный повреждённый сосуд.

Важнее оценить интенсивность кровотечения и его влияние на состояние человека.

3. Не каждое кровотечение требует турникета

Одна из распространённых ошибок — воспринимать турникет как универсальный способ остановки любого кровотечения.

Это не так.

Способ выбирают в зависимости от:

1. интенсивности кровотечения;
2. расположения раны;
3. характера повреждения;
4. окружающей обстановки;
5. имеющегося оснащения;
6. возможности контролировать состояние пострадавшего.

В актуальных материалах Минздрава для временной остановки наружного кровотечения используются прямое давление на рану, давящая повязка и кровоостанавливающий жгут; конкретный способ зависит от ситуации.

При этом тактическая обстановка имеет свои особенности. При угрожающем жизни кровотечении из конечности в условиях непосредственной угрозы TCCC предусматривает быстрое применение рекомендованного турникета, если это тактически возможно.

Поэтому важно понимать не просто как использовать средство, а когда оно действительно необходимо.

4. Простая логика остановки наружного кровотечения

После обнаружения кровотечения необходимо определить его локализацию и интенсивность.

Упрощённо логика выглядит так:

ОБНАРУЖИЛ КРОВОТЕЧЕНИЕ → ОЦЕНИЛ ЕГО ОПАСНОСТЬ → ВЫБРАЛ ПОДХОДЯЩИЙ СПОСОБ → ОСТАНОВИЛ → ПРОВЕРИЛ РЕЗУЛЬТАТ

Основные способы, которые будут рассматриваться в этом блоке:

1. прямое давление на рану;
2. тампонирование раны;
3. давящая повязка;
4. кровоостанавливающий турникет.

Эти методы не конкурируют друг с другом. В разных ситуациях они могут применяться отдельно или последовательно.

5. Прямое давление на рану

Прямое давление — один из самых простых способов временно остановить наружное кровотечение.

Если обстановка позволяет и повреждение подходит для такого способа, необходимо обеспечить постоянное давление непосредственно на область кровотечения.

В материалах Минздрава прямое давление рассматривается как один из основных и наиболее доступных способов остановки наружного кровотечения. Оно может выполняться и самим пострадавшим в порядке самопомощи.

Важно:

1. по возможности использовать медицинские перчатки;
2. использовать перевязочный материал или ткань;
3. давление должно приходиться именно на источник кровотечения;
4. не следует постоянно приподнимать материал, чтобы посмотреть, остановилась ли кровь;
5. необходимо контролировать результат.

Если кровотечение продолжается или прямое давление невозможно выполнить эффективно, переходят к другому способу.

6. Давящая повязка

После того как кровотечение удалось контролировать прямым давлением, во многих случаях результат можно поддерживать с помощью давящей повязки.

Её задача — сохранить давление на область повреждения без необходимости постоянно удерживать рану рукой.

Повязка должна быть достаточно плотной для контроля кровотечения, но её эффективность необходимо проверять.

После наложения оценивают:

остановилось ли кровотечение?

Если кровь продолжает активно поступать через повязку или вокруг неё, нельзя просто считать задачу выполненной.

Необходимо повторно оценить повреждение и выбрать более эффективный способ контроля.

7. Что делать, если в ране находится инородный предмет

Инородный предмет, находящийся в ране, не следует самостоятельно извлекать при оказании базовой первой помощи.

Его удаление может усилить кровотечение.

В такой ситуации помощь строится вокруг повреждения: предмет стараются не смещать, а перевязочный материал располагают таким образом, чтобы обеспечить фиксацию и давление на окружающие ткани без давления непосредственно на выступающий предмет.

Актуальное учебное пособие Минздрава также предусматривает фиксацию инородного тела и наложение повязки без давления непосредственно на него.

8. Тампонирование раны

Не каждое массивное кровотечение можно остановить турникетом.

Особенно это касается повреждений в областях соединения конечностей с туловищем, например:

1. паховой области;
2. подмышечной области;
3. некоторых глубоких ран.
4. 
   

В таких ситуациях одним из методов может быть тампонирование раны.

Смысл метода заключается в заполнении раневого канала перевязочным материалом с последующим плотным прямым давлением на источник кровотечения.

Для этого могут использоваться обычная или гемостатическая марля — в зависимости от комплектации аптечки и подготовки оказывающего помощь.

Актуальные TCCC Guidelines рекомендуют гемостатические средства при наружных кровотечениях, которые невозможно контролировать обычным турникетом, с последующим прямым давлением; для рекомендованных гемостатических повязок в руководстве указано не менее трёх минут прямого давления.

Тампонирование — практический навык. Его необходимо отрабатывать на тренажёре под контролем инструктора.

Одного текстового описания для уверенного выполнения недостаточно.

9. Когда нужен кровоостанавливающий турникет

Турникет предназначен прежде всего для контроля угрожающего жизни кровотечения из конечности.

Он особенно важен при:

1. массивном кровотечении из руки или ноги;
2. травматическом отрыве или почти полном отрыве крупной части конечности;
3. ситуации, когда другие способы невозможно эффективно применить;
4. условиях непосредственной угрозы, когда длительное ручное давление невозможно.

В учебном пособии Минздрава жгут применяется для сильного кровотечения из конечности, если прямое давление или давящая повязка невозможны либо неэффективны, а также при отрыве конечности.

В TCCC для угрожающего жизни кровотечения из конечности турникет является одним из основных средств немедленного контроля.

10. Куда нельзя накладывать обычный турникет

Обычный турникет для конечности не предназначен для наложения на:

1. шею;
2. грудную клетку;
3. живот;
4. непосредственно на рану;
5. область локтевого или коленного сустава.

Он используется только на конечности.

Если выбранное место приходится на сустав, турникет располагают выше него.

В актуальном пособии Минздрава также указывается, что жгут располагают выше раны — между повреждением и туловищем — и не рекомендуют накладывать непосредственно на локтевой или коленный сустав.

11. Наложение турникета в относительно безопасной обстановке

Когда место повреждения можно определить, турникет располагают на конечности выше источника кровотечения, между раной и туловищем.

TCCC 2026 рекомендует при тактической полевой помощи размещать турникет непосредственно на коже примерно в 5–7 см выше места кровотечения. Если первый турникет не контролирует кровотечение, рядом с ним применяется второй.

Последовательность контроля должна быть простой:

НАЛОЖИЛ → ЗАТЯНУЛ → КРОВОТЕЧЕНИЕ ОСТАНОВИЛОСЬ? → ПРОВЕРИЛ СНОВА

Эффективно наложенный турникет должен остановить кровотечение.

Если кровотечение продолжается, необходимо проверить правильность его расположения и натяжения.

12. Турникет в условиях непосредственной угрозы

В опасной обстановке подробное открытие раны может быть невозможно.

В таком случае при очевидном угрожающем жизни кровотечении из конечности TCCC допускает наложение турникета поверх формы выше предполагаемого источника кровотечения.

Если точное место повреждения определить невозможно, в TCCC используется принцип размещения максимально высоко на повреждённой конечности с последующим перемещением пострадавшего в укрытие. После перехода в относительно безопасную обстановку такое наложение необходимо повторно оценить.

Это важное отличие тактической помощи от обычной ситуации:

в непосредственной угрозе приоритет — скорость и сохранение жизни; после перемещения — уточнение и контроль.

13. Как понять, что турникет работает

После наложения необходимо проверить результат.

Главный признак:

кровотечение остановилось.

При отсутствии травматической ампутации TCCC также предусматривает проверку отсутствия пульса ниже турникета. Если кровотечение продолжается либо дистальный пульс сохраняется, турникет дополнительно затягивают или используют второй турникет рядом с первым.

Не следует ориентироваться только на то, насколько сильно человеку больно.

Правильно наложенный турникет обычно вызывает выраженную боль и дискомфорт. Это само по себе не является причиной ослаблять его, если он необходим для контроля угрожающего жизни кровотечения.

14. Если одного турникета недостаточно

Иногда одного турникета недостаточно для полной остановки кровотечения.

Признаки неэффективности:

1. кровь продолжает поступать;
2. повязки или одежда продолжают быстро пропитываться;
3. ниже турникета сохраняется кровоток.

В такой ситуации необходимо проверить правильность первого турникета и при необходимости использовать второй турникет рядом с первым.

Такой подход прямо предусмотрен актуальными TCCC Guidelines.

Главное правило:

Не количество турникетов определяет успех, а фактическая остановка кровотечения.

15. Время наложения необходимо зафиксировать

После эффективного наложения необходимо зафиксировать время.

Это важно для следующих специалистов, которые будут принимать решение о дальнейшем ведении пострадавшего.

В TCCC предусмотрено обозначение всех наложенных турникетов и времени их применения, в том числе в документации пострадавшего.

Турникет при этом должен оставаться заметным.

Не следует полностью закрывать его одеждой или экипировкой так, чтобы принимающий медицинский специалист мог его не обнаружить.

16. Турникет нельзя периодически ослаблять «по времени»

Одна из опасных ошибок — самостоятельно ослаблять турникет через определённое количество минут «для восстановления кровообращения».

Для базового уровня следует запомнить:

Эффективный турникет не ослабляют просто потому, что прошло определённое время.

Его повторная оценка и возможная замена другим способом контроля кровотечения выполняются только при определённых условиях.

TCCC 2026 допускает конверсию турникета только если одновременно выполняются несколько условий: у пострадавшего нет шока, рану можно постоянно контролировать и турникет не удерживает кровотечение из ампутированной конечности. Для базово подготовленного персонала после двух часов такая конверсия не должна предприниматься без указания более квалифицированного медицинского специалиста.

В нашем базовом курсе самостоятельное снятие и конверсия турникета не отрабатываются.

Эту тему должен отдельно разбирать военный медицинский специалист.

17. После остановки кровотечения работа не закончена

Успешная остановка крови — только первый этап.

Необходимо:

1. продолжить оценку по MARCH;
2. следить за сознанием;
3. контролировать дыхание;
4. искать другие источники кровотечения;
5. защищать пострадавшего от переохлаждения;
6. периодически проверять эффективность турникета, тампонады или повязки;
7. готовить пострадавшего к эвакуации.

Особенно важно искать другие повреждения.

Если удалось остановить одно массивное кровотечение, это не означает, что другого источника кровопотери нет.

18. Почему нельзя забывать о переохлаждении

Кровопотеря и переохлаждение опасно усиливают друг друга.

Поэтому после остановки массивного кровотечения необходимо как можно раньше уменьшить потерю тепла.

Не следует оставлять пострадавшего непосредственно на холодной или влажной поверхности без необходимости.

Даже если окружающая температура кажется комфортной, травмированный человек может терять тепло значительно быстрее.

Подробно профилактика переохлаждения будет рассматриваться в отдельном блоке.

19. Основные ошибки при остановке кровотечения

Ошибка 1. Долго определять вид кровотечения

Важнее понять, представляет ли оно угрозу жизни.

Ошибка 2. Считать любое кровотечение показанием к турникету

Способ должен соответствовать локализации и интенсивности повреждения.

Ошибка 3. Наложить турникет и не проверить результат

После любого действия необходимо убедиться, что кровотечение действительно прекратилось.

Ошибка 4. Наложить турникет непосредственно на сустав

Такое расположение снижает эффективность.

Ошибка 5. Наложить турникет ниже раны

Турникет для остановки кровотечения из конечности располагается между раной и туловищем.

Ошибка 6. Снять или ослабить эффективный турникет из-за боли

Боль не означает, что средство следует ослабить.

Ошибка 7. Периодически ослаблять турникет «по часам»

Такое действие может привести к возобновлению массивного кровотечения.

Ошибка 8. После остановки одной раны прекратить осмотр

У пострадавшего могут быть другие источники кровопотери.

Ошибка 9. Забыть записать время

Информация о времени необходима следующему звену медицинской помощи.

20. Простая схема действий при массивном кровотечении

Для запоминания можно использовать такую последовательность:

1. НАЙДИ

Где источник кровотечения?

↓

2. ОЦЕНИ

Угрожает ли кровотечение жизни?

↓

3. ОСТАНОВИ

Выбери подходящий способ: давление, тампонада, повязка или турникет.

↓

4. ПРОВЕРЬ

Кровотечение действительно прекратилось?

↓

5. ЗАФИКСИРУЙ

Если использован турникет — отметь время.

↓

6. ПРОДОЛЖИ MARCH

Ищи другие угрозы жизни.

↓

7. ПРОВЕРЯЙ ПОВТОРНО

Не возобновилось ли кровотечение?

Главная мысль:

НАЙДИ → ОСТАНОВИ → ПРОВЕРЬ → НЕ ТЕРЯЙ КОНТРОЛЬ

21. Учебная ситуация

Военнослужащий получил повреждение ноги. После перемещения в относительно безопасное место обнаружено интенсивное кровотечение из конечности.

Что делать неправильно?

Сначала полностью осматривать пострадавшего, задавать подробные вопросы или заниматься менее опасными повреждениями, оставляя массивное кровотечение без контроля.

Правильная логика

Шаг 1. Убедиться, что обстановка позволяет оказывать помощь.

Шаг 2. Быстро определить источник кровотечения.

Шаг 3. Оценить его интенсивность.

Шаг 4. Использовать соответствующий способ остановки кровотечения в пределах своей подготовки.

Шаг 5. Проверить, прекратилось ли кровотечение.

Шаг 6. Если первый способ оказался недостаточным — усилить контроль или перейти к другому допустимому способу.

Шаг 7. При использовании турникета зафиксировать время.

Шаг 8. Продолжить осмотр по MARCH.

Шаг 9. Повторно контролировать место повреждения во время ожидания и эвакуации.

Суть ситуации:

Остановка кровотечения считается успешной не тогда, когда средство применено, а тогда, когда кровотечение действительно остановилось.

Главное из блока

При массивном наружном кровотечении время имеет критическое значение.

Необходимо помнить:

1. M в алгоритме MARCH означает массивное кровотечение;
2. сначала ищут и устраняют непосредственную угрозу жизни;
3. не нужно тратить время на точное определение типа повреждённого сосуда;
4. прямое давление и давящая повязка подходят для многих наружных кровотечений;
5. некоторые глубокие раны требуют тампонирования;
6. при угрожающем жизни кровотечении из конечности может потребоваться турникет;
7. турникет применяется только на конечностях;
8. его располагают выше источника кровотечения, а не на суставе;
9. после наложения обязательно проверяют эффективность;
10. при необходимости может потребоваться второй турникет;
11. время наложения необходимо отметить;
12. эффективный турникет нельзя самостоятельно ослаблять «по времени»;
13. после остановки кровотечения необходимо продолжить MARCH;
14. любые практические навыки остановки массивного кровотечения должны отрабатываться под контролем подготовленного инструктора.